Jumat, 22 Oktober 2010

Standart Praktik Keperawatan

A.    Standart Praktik Keperawatan
Standar praktek meliputi kebijakan (police), uraian tugas(job deskription), dan standar kinerja (performance standar). Ia menuntun perawat dalam melaksanakan perawatan pasien. Ia juga menetapkan level kinerja yang perlu diperlihatkan oleh perawat untuk memastikan bahwa standar asuhan akan dicapai dan dan menggambarkan definisi institusi tantang apa yang dapat dilakukan oleh perawat. Kebijakan menetapkan sumber-sumber atau kondisi yang harus tersedia untuk menfasilitasi pemberian asuhan. Uraian tugas mencerminkan konpetensi, pendidikan, dan pengalaman yang di perlukan bagi semua staf yang memiliki peran atau posisi sebagai perawat. Sedangkan standar kinerja diturunkan dari uraian tugas dan menyediakan ukuran untuk mengevaluasi level perilaku perawat yang didasarkan atas pengetahuan, ketrampilan, dan pencapaan aktifitas kemajuan profesional. 
a.      Praktik Keperawatan (ANA)
·         Praktik keperawatan à perlakuan terhadap kompensasi pelayanan profesional yang memerlukan pengetahuan khusus tentang ilmu biologi, fisika/ilmu alam, perilaku, psikologi, sosiologi dan teori keperawatan sebagai dasar untuk mengkaji, menegakkan diagnosa, me­lakukan intervensi, dan evaluasi upaya peningkatan dan pemertahanan kesehatan; penemuan dan pengelolaan masalah kesehatan, cidera, atau kecacatan; pemertahanan fungsi optimal; atau meninggal dengan nyaman.
·         Praktik keperawatan termasuk tetapi tidak terbatas pada administrasi, pendidikan, konseling, supervisi dan eva­luasi dun pelaksanaan penanatalaksanaan medis, ter­masuk pemberian obat dan penanganan sesuai dengan pesanan orang yang sah.
·         Setiap registered nurse secara langsung mempunyai akuntabilitas dan tanggung jawab terhadap konsumen dalam memberikan perawatan yang berkualitas

b.      NCBSN (National Council of State Boards of Nurs­ing)
·         Praktik keperawatan berarti membantu individu atau kelompok dalam mempertahankan atau meningkatkan kesehatan yang optimal sepanjang proses kehidupan de­ngan mengkaji status kesehatannya, menentukan diagnosa, merencanakan dan mengimplementasikan strategi perawatan untuk mencapai tujuan, serta mengevaluasi respons terhadap perawatan dan pengobatan.

c.       Praktik keperawatan meliputi empat area yang terkait dengan kesehatan (Kozier, Erb, 1990)
1.      Peningkatan kesehatan (Health promotion). Dalam kegiatan ini, perawat membantu masyarakat mengembangkan sumber-sumber atau meningkatkan kesejahteraan/kesehatannya. Tujuan kesehatan yang ingin diwujudkan adalah mencapai derajat kesehatan yang optimal (lihat SKN). Contoh kegiatan di sini adalah menjelaskan manfaat program latihan bagi pasien.
2.      Pemeliharaan kesehatan (Health Maintenance). Perawat melakukan aktivitas untuk membantu masya­rakat mempertahankan status kesehatannya. Contoh kegiatan di sini adalah mengajarkan atau menganjurkan seorang usia lanjut melakukan latihan untuk mempertahankan kekuatan dan mobilitas otot.
3.      Pemulihan kesehatan (Health restoration). Perawat membantu pasien meningkatkan kesehatan setelah pasien memiliki masalah kesehatan atau penyakit. Sebagai contoh adalah mengajarkan pasien merawat luka pembedahan atau membantu orang cacat memper­tahankan kekuatan fisik seoptimal yang dapat dilakukan.
4.      Perawatan orang yang menjelang ajal. Perawat memberikan rasa nyaman dan merawat orang dalam keadaan menjelang ajal. Kegiatan dapat dilakukan di rumah sakit, rumah dan fasilitas kesehatan yang lain.
d.      Sistem Praktik Keperawatan
Dalam sistem ini mencakup beberapa hal yaitu antara lain :
·         Ilmu Keperawatan
Dalam prakteknya ilmu ini menggunakan pendekatan ilmiah untuk penyelesaian masalah yang ditujukan untuk menolong, memelihara dan meningkatkan integritas seluruh kebutuhan dasar.
·         Pelayanan Keperawatan
Menurut Handerson (1980) pelayanan keperawatan atau Nursing services adalah upaya untuk membantu individu baik sakit maupun sehat dari lahir sampai meninggal dunia dalam bentuk peningkatan pengetahuan dan kemampuan yang dimilki sehingga individu tersebut dapat secara optimal melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
·         Asuhan Keperawatan
1.      Proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien atua pasien diberbagai tantanan pelayanan kesehatan.
2.      Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidak keperawatan sebagai profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
3.      Merupakan inti pelayanan / praktik keperawatan yang berupaya untuk :
a)      Membantu mencapai kebutuhan dasar melalui bentuk-bentuk keperawatan.
b)      Menggunakan ilmu kiat keperawatan dalam setiap tindakan.
c)      Memanfaatkan potensi dari berbagai sumber
§  Tujuan
·         Membantu individu untuk mandiri
·         Mengajak individu atau masyarakat berpatisipasi dalam bidang kesehatan
·         Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orla dalam memelihara kesehatannya
·         Membantu individu memperoleh derajat kesehatan optimal.
e.       Praktik keperawatan professional
·         Praktik keperawatan profesional yang dilakukan oleh seorang registered professional nurse didefinisikan sebagai penegakan diagnosa dan penanganan respons manusia terhadap masalah kesehatan aktual atau potensial melalui pelayanan seperti penemuan masalah, pen­didikan, pendidikan kesehatan, dan memberikan perawatan untuk meningkatkan atau memulihkan hidup atau kesehatan, dan melakukan penanganan medis sesuai yang dipesan oleh dokter atau dokter gigi yang sah
·         Praktik keperawatan profesional mengandung arti praktik yang dilakukan oleh perawat profesional; yaitu perawat lulusan program baccalaureate keperawatan (rata-rata 4 tahun pendidikan di Universitas) atau lulusan pendidikan keperawatan lebih tinggi.
·         Walaupun perawat profesional mungkin mengerjakan berbagai tugas ketrampilan teknik, namun kemampuan dan potensinya mencerminkan ruang lingkup pengetahuan yang berdasarkan kurikulum S1 Keperawatan (Kohnke, dan kawan-kawan, 1974).

f.        Fokus Praktik Keperawatan Profesional
·         Praktik keperawatan tidak boleh terlepas dari upaya kesehatan masyarakat dunia dan sistem kesehatan nasional.
·         Fokus utama keperawatan saat ini adalah kesehatan masyarakat dengan target populasi total.
·         Manusia tidak dipandang hanya dari aspek fisik tetapi manusia dipandang sebagai mahluk bio-psiko-sosio-spiritual

B.     Standart Falsafah dan Paradigma
  1. Falsafah Keperawatan
Dalam lokakarya nasional bulan Januari, 1983 telah disepakati adanya profesionalisasi keperawatan, dengan menetapkan pengertian keperawatan, falsafah keperawatan dan peran/fungsi perawat
a.      Pengertian
·         Perawatan merupakan bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari
·         Falsafah adalah pengetahuan dan penyelidikan denga akal budi mengenai sebab-sebab, azas-azas, hukum,dan sebagainya daripada segala yang ada dalam alam semesta ataupun mengenai kebenaran dan arti adanya sesuatu (WJS Poerwadarminta).
·         Falsafah keperawatan adalah pandangan dasar tentamg hakikat manusia dan esensi keperawatan yang menjadikan kerangka dasar dalam praktik keperawatan.
·         Falsafah Keperawatan bertujuan mengarahkan kegiatan keperawatan yang dilakukan.. Keperawatan menganut pandangan holistik terhadap manusia yaitu kebutuhan manusia bio-psiko-sosial-spiritual.
Kegiatan keperawatan dilakukan dengan pendekatan humanistik, dalam arti menghargai dan menghormati martabat manusia, memberi perhatian kepada klien serta, menjunjung tinggi keadilan bagi sesama manusia.
             Keperawatan bersifat universal dalam arti tidak membedakan atas ras, jenis kelamin, usia, warna kulit, etik, agama, aliran politik, dan status sosial ekonomi. Keperawatan adalaFalsafah keperawatan mengkaji penyebab dan hukum-hukum yang mendasari realitas, serta keingintahuan tentang gambaran sesuatu yang lebih berdasakan pada alasan logis daripada metoda empiris.
b.  Falsafah keperawatan menurut Roy (Mc Quiston, 1995) :
Roy memiliki delapan falsafah, empat berdasarkan falsafah prinsip humanisme dan empat berdasarkan prinsip falsafah veritivity.falsafah humanisme/ kemanusiaan “mengenali manusia dan sisi subyektif manusia dan pengalamannya sebagai pusat rasa ingin tahu dan rasa menghargai”. Sehingga ia berpendapat bahwa seorang individu :
1.      Saling berbagi dalam kemampuan untuk berpikir kreatif yang digunakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi, mencari solusi
2.      Bertingkahlaku untuk mencapai tujuan tertentu, bukan sekedar memenuhi hukum aksi-reaksi
3.      Memiliki holism intrinsic
4.      Berjuang untuk mempertahankan integritas dan memahami kebutuhan untuk memiliki hubungan dengan orang lain veritivity.
      Berarti kebenaran, yang bermaksud mengungkapkan keyakinan Roy bahwa ada hal yang benar absolut. Ia mendefinisikan veritivity sebagai “prinsip alamiah manusia yang mempertegas tujuan umum keberadaan manusia”. Empat falsafah yang berdasarkan prinsip veritivity adalah sebagai berikut ini. Individu dipandang dalam konteks:
1.      Tujuan eksistensi manusia
2.      Gabungan dari beberapa tujuan peradaban manusia
3.      Aktifitas dan kreatifitas untuk kebaikan-kebaikan umum
4.      Nilai dan arti kehidupan
    bagian integral dari pelayanan kesehatan. Keperawatan menganggap klien sebagai pertner aktif, dalam arti perawat selalu bekerjasama dengan klien dalam pemberian asuhan keperawatan.
c.       Falsafah Dasar Praktik Keperawatan (Mary H. Kohnke, Ed.D, RN)
·         Tenaga profesional harus mempunyai otoritas penuh terhadap pelayanan yang diijinkan bagi mereka untuk memberikan kepada klien, bahwa mereka harus bertanggung jawab penuh pada pelayanan tersebut, dan mereka harus diberikan akuntabilitas secara penuh
·         Manusia merupakan bagian integral dari alam raya dan manusia merupakan sistem terbuka yang berlaku dan diberlakukan oleh lingkungan yang universal.
·         Manusia tumbuh dan berkembang secara kontinu.
·         Manusia tumbuh dalam kompleksitas dan berubah secara konstan, di mana jika kita dapatkan seorang klien hari ini bukan di mana seperti ia besoknya.
·         Manusia merupakan suatu bagian tersendiri, suatu sistem energi, dimana ia juga merupakan bagian aktif dari suatu kelompok. Kelompok yang paling dasar adalah keluarga, dan keluarga ini dapat merupakan keluarga inti yang terdiri dari ibu, ayah, suami, istri, anak-anak; keluarga besar yang juga beranggota teman-teman, kekasih, dan binatang piaraan. Bila terjadi suatu hal pada seseorang maka akan mempengaruhi unit atau tindakan keluarga, atau sebaliknya. Dengan demikian, keluarga merupakan konsep penting bagi Perawat dan interaksi Perawat  dengan klien sebagai manusia
·         Perawatan kesehatan merupakan hak semua orang.
·         perawatan kesehatan harus diberikan pada orang yang telah siap menerimanya dan harus tersedia sewaktu dibutuhkan.
·         perawatan kesehatan dapat diberikan dalam bentuk yang bermakna terhadap kelompok dengan budaya yang berbeda.
·         perawatan kesehatan harus mempunyai penekanan utama dalam sistem pelayanan, meskipun pada saat kami melanjutkan memberikan perawatan terhadap keadaan sakit.
·         keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan perawatan masyarakat baik sehat maupun sakit.
·         keperawatan harus memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat dalam lingkup luas kapanpun dan di manapun.
·         kesinambungan keperawatan harus dipertahankan bagi setiap klien.
2.      Paradigma Keperawatan
Menurut Masterman (1970) yang mendefinisikan paradigma sebagai pandangan fundamental tentang persoalan dalam suatu cabang ilmu pengetahuan.
Menurut Poerwanto (1997) mengartikan paradigma sebagai suatu perangkat bantuan yang memiliki nilai tinggi dan sangat menentukan bagi penggunanya untuk dapat memiliki pola dan cara pandang dasar khas dalam melihat, memikirkan, memberi makna, menyikapi dan memilih tindakan mengenai suatu kenyataan atau fenomena kehidupan manusia.
Keperawatan sebagai ilmu juga memiliki paradigma sendiri dan sampai saat ini paradigma keperawatan masih berdasarkan 4 komponen yang diataranya manusia, keperwatan, kesehatan dalam rentang sehat sakit dan lingkungan. Sebagai disipin ilmu, keperawatan akan selalu berkembang untuk mencapai profesi yang mandiri seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi kesehatan sehingga paradigma keperawatan akan terus berkembang.
a.      Klasifikasi
Di bawah ini adalah pandangan beberapa ahli tentang perkembangan paradigma keperawatan diantaranya :
·         Johnson
Memandang manusia sebagai sistem perilaku yang terdiri dari 2 sistem mayor yaitu biologi dan perilaku yang merupakan fokus pelayanan keperawatan dengan tujuan primernya.
·         King
Memandang manusia sebagai sistem terbuka yang sosial, rasional, perasa, pengontrol, bertujuan, bereaksi dan berorientasi pada waktu.
·         Leininger
Memandang manusia sebagai kepedulian akan kemampuan dalam mempengaruhi minat atau rasa hormat terhadap kebutuhan orang lain, kesehatan dan mempertahankan hidup.
·         Levine
Memandang kehidupan manusia selalu beriteraksi dengan lingkungannya dan menyesuaikan diri terhadap perubahan.
·         Newman
Memandang manusia sebagai total person seperti sistem klien yang terdiri dari bio psiko sosial, kultural dan saling berkembang.
·         Orem
Memandang manusia sebagai gabungan dari komponen fisik, psikologis, interpersonal dan sosial dalam memenuhi kebutuhan perwatan diri sendiri melalui belajar dari perilaku.

·         Roger
Memandang manusia secara keseluruhan secara terus-menerus terjadi pertukaran energi dengan lingkungannya.
·         Roy
Memandang manusia sebagai makhluk biopsikososial yang merupakan dasar bagi kehidupan yang baik.
·         Watson
Manusia membutuhkan proses kepedulian dalam mempertahankan kesehatan atau meninggal dengan damai dan merupakan mekanisme personal, internal dan mental spiritual untuk kesembuhan diri sendiri.
b.      Komponen Dan Perkembangan Paradigma Keperawatan
Dalam memahami komponen dan perkembangan teori keperawatan tetap berpedoman pada paradigma keperawatan, mengingat paradigma merupakan cara pandang dari sebuah ilmu dan keperawatan adalah ilmu yang didasari atas teori-teori yang ada. Dalam perkembanganya, teori keperawatan dapat bersifat dinamis sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi.



C.    Standart Tujuan

D.    Standart Proses Keperawatan
1.      Pengertian
Banyak pakar telah merumuskan definisi dari proses keperawatan (Weitzel, Marriner, Murray, Yura, Herber, dll). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respn pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau :
Proses keperawatan adalah :
·         Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien.
·          Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum.
·         Merupakan pendekatan ilmiah
·         Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2.      Alasan Penggunaan Proses Keperawatan

·         Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan
·         Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan
·         Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan
·         Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.


3.      Sejarah Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan lima tahap proses yang konsisten, sesuai dengan perkembangan profesi keperawatan. Proses tersebut mengalami perkembangan :
·         Proses keperawatan pertama kali dijabarkan oleh Hall (1955)
·         Tahun 1960, proses keperawatan diperkenalkan secara internal dalam keperawatan
·         Wiedenbach (1963) mengenalkan proses keperawatan dalam 3 tahap : observasi, bantuan pertolongan dan validasi.
·         Yura & Walsh (1967) menjabarkan proses keperawatan menjadi 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Pada tahun 1967, edisi pertama proses keperawatan dipublikasikan.
·         Bloch (1974), Roy (1975) Mundinger & Jauron (1975) dan Aspinall (1976) menambahkan tahap diagnosa, sehingga proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Proses ini dari analisis pikir : dicover (menemukan), delve (mempelajari atau menganalisis), decide (memutuskan), do (mengerjakan) dan discriminate (identik dengan evaluasi).
·         Dengan berkembangnya waktu, proses eperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum praktik keperawatan. ANA (1973) menggunakan proses keperawatan sebagai suatu pedoman dalam pengembangan Standart Praktik Keperawatan.
·         Tahun 1975 : diadakan konferensi nasional tentang klasifikasi diagnosis keperawatan setiap dua tahun di Universitas Sr. Louis. Klasifikasi diagnosis keperawatan ini kemudian disebut dengan NANDA (North American Nursing Diagnoses Association) — dibahas lebih lanjut di BAB diagnosa keperawatan.
4.      Tujuan Proses Keperawatan
Tujuan umum :
·         Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
·         Tujuan khusus :
·         Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving)
·         Menggunakan standart dalam praktek keperawatan
·         Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
·         Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi
·         Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi

5.      Sifat Proses Keperawatan
·         Dinamis.
Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah.
·         Siklik.
Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (re-assessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya.
·         Interdependent / saling ketergantungan.
Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya.
·         Fleksibel atau luwes.
Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti :
a.       Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan
b.      Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien
c.       Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia
d.      Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, di rumah sakit, maupun untuk keluarga dan masyarakat.

6.      Karakteristik Proses Keperawatan
·         Tujuan : proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan
·         Sistematik : menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan — meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan
·         Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien
·          Interaktif : dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
·         Fleksibel : dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan
·         Teoritis : setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmuyang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek : humanisti, holistik dan care.      



E.     Standart Mendokumentasian Keperawatan
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).

a.      Pengertian
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam  persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).
            Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu:  
1.      Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2.      Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 3.  Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
3.      Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
4.      Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
5.      Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
6.      Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
7.      Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
8.      Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. 
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan
Dokumentasi  merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis.
Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:
·         Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
·         Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
·         Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
·         Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
·         Untuk mencegah kehilangan informasi.
·         Agar dapat dipelajari perawat lain.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
·         Tersedia format untuk dokumentasi.
·         Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
·         Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
·         Catatan dibuat kronologis. 3 
·         Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
·         Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
·         Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
·         Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

b.      Pendokumentasian
 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara petugas kesehatan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
c.       Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1.      Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2.      Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.      Standar dokumentasi  Perawat
memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

d.      Tujuan Utama Dokumentasi
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
·         Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
·          Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

e.       Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1.      Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2.      Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3.      Komunikasi,  Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4.      Keuangan,  Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5.      Pendidikan,  Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6.      Penelitian,  Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7.      Akreditasi,  Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.



f.       Metode Dokumetasi
Metode Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:

·         Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
1)      Riwayat pasien masuk rumah sakit 
2)      Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
3)      Riwayat pengobatan
4)      Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
·         Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan :
1)      mayor body system
2)      Sistem respirasi
3)      Sistem kardiovaskular
4)      Sistem persarafan
5)      Sistem perkemihan
6)      Sistem pencernaan
·         Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
·         Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
·         Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
·         Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
·         Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
·         Tuliskan ecara jelas dan singkat

Pendokumentasian diagnosa keperawatan.
 Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1)      Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
·         Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
·         Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
·         Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2)      Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3)      Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4)      Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5)      Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6)      Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7)      Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8)      Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9)      Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10)  Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11)  Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12)  Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan

Dokumentasi Rencana Tindakan
 Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1.      Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2.      Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.      Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
a)      Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
·         Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
·         Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
·         Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
·         Laboratorium ritme
·         Latar belakang sosial budaya
·         Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
·         Observasi dari tim kesehatan lain

b)      Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama  pada maslah aktual yang mengancam kesehatan
c)      Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
d)     Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
e)      Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
f)       Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb 
·         Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines 
·         Timbang B setiap hari
·         Informasikan kepada klien alasan isolasi
g)      Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
·         Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama 
·         Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
h)      Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
i)        Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
j)        Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
k)       Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
l)        Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan  untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

Dokumentasi Intervensi/ Tindakan Keperawatan
 Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1.      Intervensi terapeutik 
 Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2.      Intervensi pemantapan/ observasi  
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti: 
·         Mengobservasi tanda vital. 13 
·         Diagnosa Keperawatan
·         Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
·         Therapi Medicus
·         Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
·         Cemas
·         Penurunan Cardiac out put
·         Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
·         Suction bila tidak ada kontra indikasi
·         Mengajarkan tehnik batuk
·         Mengambil sample blood gas arteri
·         Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
·         Mengatur lingkungan yang aman
·         Mengalihkan orientasi yang realitas
·         Atur posisi fowler/semi fowler
·         Mengurangi pergerakan
·         Mengatur lingkungan yang merangsang
·         Mengatur pemberian Oksigen
·         Pemberian obat ekspektoran
·         Memeriksa sputum
·         Mengukur blood gas arteri
·         Memberi obat transquilizer sedative
·         Mengurangi diet yang mengandung sodium
·         Infus cairan elektrolit sesuai BB
·         Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.

Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :

·         Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
·         What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
·         When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
·         How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
·         Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1)      Prosedur invasive Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
2)      Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
·         Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
·         Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
·         Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
·         Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
·         Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal

Dokumentasi Evaluasi Perawatan
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1)      Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2)      Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3)      Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4)      Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5)      Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6)      Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar